Lėtinis prostatitas – įvairios etiologijos (taip pat ir neinfekcinės) priešinės liaukos uždegiminė liga, pasireiškianti skausmu ar diskomfortu dubens srityje bei šlapinimosi sutrikimais 3 mėnesius ir ilgiau.
I. Įvadinė dalis
Protokolo pavadinimas: Uždegiminės prostatos ligos
Protokolo kodas:
TLK-10 kodas (-ai):
N41. 0 Ūminis prostatitas
N41. 1 Lėtinis prostatitas
N41. 2 Prostatos abscesas
N41. 3 Prostatocistitas
N41. 8 Kitos uždegiminės prostatos ligos
N41. 9 Uždegiminė prostatos liga, nepatikslinta
N42. 0 Prostatos akmenys
Prostatos akmuo
N42. 1 Prostatos liaukos perkrova ir kraujavimas
N42. 2 Prostatos atrofija
N42. 8 Kitos patikslintos priešinės liaukos ligos
N42. 9 Prostatos liaukos liga, nepatikslinta
Protokole naudojamos santrumpos:
ALT – alanino aminotransferazė
AST – aspartato aminotransferazė
ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas
ELISA – fermentinis imunologinis tyrimas
CT – kompiuterinė tomografija
MRT - magnetinio rezonanso tomografija
MSCT – daugiasluoksnė kompiuterinė tomografija
DRE – skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas
PSA – prostatos specifinis antigenas
DRE – skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas
PC – prostatos vėžys
CPPS – lėtinis dubens skausmo sindromas
TUR – transuretrinė prostatos rezekcija
Ultragarsas – ultragarsinis tyrimas
ED – erekcijos disfunkcija
EKG – elektrokardiografija
IPSS – International Prostate Symptom Score (tarptautinis prostatos ligų simptomų indeksas)
NYHA – Niujorko širdies asociacija
Protokolo parengimo data: 2014 m
Paciento kategorija: vaisingo amžiaus vyrų.
Protokolo naudotojai: andrologai, urologai, chirurgai, terapeutai, bendrosios praktikos gydytojai.
Įrodymų lygiai
Lygis |
Įrodymų rūšis |
| 1a | Įrodymai gaunami iš atsitiktinių imčių tyrimų metaanalizės |
| 1b | Įrodymai iš bent vieno atsitiktinių imčių tyrimo |
| 2a | Įrodymai, gauti iš bent vieno gerai suplanuoto, kontroliuojamo, neatsitiktinių imčių tyrimo |
| 2b | Įrodymai, gauti iš bent vieno gerai suplanuoto, kontroliuojamo, beveik eksperimentinio tyrimo |
| 3 | Įrodymai, gauti iš gerai suplanuotų neeksperimentinių tyrimų (lyginamųjų tyrimų, koreliacinių tyrimų, mokslinių ataskaitų analizės) |
| 4 | Įrodymai grindžiami ekspertų nuomone arba patirtimi |
Rekomendacijos laipsniai
| A | Rezultatai pagrįsti vienarūšiais, aukštos kokybės, konkrečioms problemoms būdingais klinikiniais tyrimais su bent vienu atsitiktinių imčių tyrimu. |
| IN | Rezultatai, gauti iš gerai suplanuotų, neatsitiktinių imčių klinikinių tyrimų |
| SU | Tinkamos kokybės klinikinių tyrimų neatlikta |
Klasifikacija
Klinikinė klasifikacija
Prostatito klasifikacija (Nacionalinis sveikatos institutas (NYHA), JAV, 1995)
I kategorija - ūminis bakterinis prostatitas;
II kategorija – lėtinis bakterinis prostatitas, nustatomas 5-10% atvejų; III kategorija – lėtinis abakterinis prostatitas/lėtinis dubens skausmo sindromas, diagnozuojamas 90 proc.
III A pakategorė - lėtinis uždegiminis dubens skausmo sindromas su leukocitų padidėjimu prostatos sekrete (daugiau nei 60% visų atvejų); III B pakategorė - CPPS - lėtinis neuždegiminis dubens skausmo sindromas (be leukocitų padidėjimo prostatos sekrete (apie 30%));
IV kategorija – besimptomis prostatos uždegimas, nustatytas tiriant dėl kitų ligų, remiantis prostatos sekreto analizės ar jos biopsijos rezultatais (histologinis prostatos pasireiškimo dažnis nežinomas);
Diagnostika
II. Diagnostikos ir gydymo metodai, metodai ir procedūros
Pagrindinių ir papildomų diagnostikos priemonių sąrašas
Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ambulatoriškai:
- skundų, ligos istorijos rinkimas;
- skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas;
- IPSS anketos pildymas;
- prostatos ultragarsinis tyrimas;
- prostatos sekrecija;
Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ambulatoriškai: prostatos sekrecija;
Minimalus tyrimų, kuriuos reikia atlikti kreipiantis į planuojamą hospitalizaciją, sąrašas:
- bendras kraujo tyrimas;
- bendras šlapimo tyrimas;
- biocheminis kraujo tyrimas (gliukozės, bilirubino ir frakcijų, AST, ALT, timolio, kreatinino, karbamido, šarminės fosfatazės, kraujo amilazės nustatymas);
- mikroreakcija;
- koagulograma;
- ŽIV;
- ELISA virusiniam hepatitui nustatyti;
- fluorografija;
- EKG;
- kraujo grupė.
Pagrindiniai (privalomi) diagnostiniai tyrimai, atliekami ligoninės lygiu:
- PSA (iš viso, nemokama);
- bakteriologinė prostatos sekrecijos pasėlis, gauta po masažo;
- transrektalinis prostatos ultragarsinis tyrimas;
- po masažo gauta prostatos sekreto bakteriologinė pasėlis.
Papildomi diagnostiniai tyrimai atliekami ligoninės lygiu:
- uroflowmetrija;
- cistotonometrija;
- MSCT arba MRT;
- uretrocistoskopija.
(įrodymų lygis – I, rekomendacijos stiprumas – A)
Diagnostinės priemonės, atliktos avarinėje stadijoje: neatlikta.
Diagnostikos kriterijai
Skundai ir anamnezė:
Skundai:
- skausmas ar diskomfortas dubens srityje, trunkantis 3 mėnesius ar ilgiau;
- Dažna skausmo lokalizacija yra tarpvietė;
- diskomforto jausmas gali būti supragaktos srityje;
- diskomforto jausmas kirkšnyje ir dubenyje;
- diskomforto jausmas kapšelyje;
- diskomforto jausmas tiesiojoje žarnoje;
- diskomforto jausmas juosmens-kryžmens srityje;
- skausmas ejakuliacijos metu ir po jos.
Anamnezė:
- seksualinė disfunkcija;
- libido slopinimas;
- spontaniškos ir (arba) tinkamos erekcijos kokybės pablogėjimas;
- priešlaikinė ejakuliacija;
- vėlesnėse ligos stadijose ejakuliacija vyksta lėtai;
- emocinės orgazmo spalvos „ištrynimas".
Lėtinio prostatito įtaka gyvenimo kokybei pagal vieningą gyvenimo kokybės vertinimo skalę prilygsta miokardo infarkto, krūtinės anginos ir Krono ligos poveikiui. (įrodymų lygis – II, rekomendacijos stiprumas – B).
Fizinė apžiūra:
- prostatos patinimas ir jautrumas;
- prostatos liaukos vidurio griovelio padidėjimas ir išlyginimas.
Laboratoriniai tyrimai
Norint padidinti laboratorinių tyrimų rezultatų patikimumą, juos reikia atlikti prieš paskyrimą arba praėjus 2 savaitėms po antibakterinių medžiagų vartojimo pabaigos.
Mikroskopinis prostatos sekrecijos tyrimas:
- leukocitų skaičiaus nustatymas;
- lecitino grūdelių kiekio nustatymas;
- amiloidinių kūnų skaičiaus nustatymas;
- Trousseau-Lallemand kūnų skaičiaus nustatymas;
- makrofagų skaičiaus nustatymas.
Bakteriologinis prostatos sekreto tyrimas: ligos pobūdžio nustatymas (bakterinis ar abakterinis prostatitas).
Bakterinio prostatito kriterijai:
- trečioje šlapimo arba prostatos sekreto dalyje yra tos pačios padermės bakterijų, kurių titras yra 103 KSV/ml ar daugiau, su sąlyga, kad antroji šlapimo dalis yra sterili;
- dešimt kartų ar daugiau bakterijų titro padidėjimas trečioje šlapimo dalyje arba prostatos sekrecijoje, palyginti su antrąja dalimi;
- trečioje šlapimo ar prostatos sekrecijos dalyje yra daugiau nei 103 KSV/ml tikrųjų uropatogeninių bakterijų, kurios skiriasi nuo kitų bakterijų antroje šlapimo dalyje.
Įrodyta Enterobacteriaceae šeimos gramneigiamų mikroorganizmų (E. coli, Klebsiella spp, Proteus spp, Enterobacter spp ir kt. ) ir Pseudomonas spp, taip pat Enerococcus faecalis dominuojanti svarba sergant lėtiniu bakteriniu prostatitu.
Kraujo mėginiai PSA koncentracijai serume nustatyti turi būti atliekami ne anksčiau kaip 10 dienų po DRE. Prostatitas gali sukelti PSA koncentracijos padidėjimą. Nepaisant to, kai PSA koncentracija viršija 4 ng/ml, norint pašalinti prostatos vėžį, reikia taikyti papildomus diagnostikos metodus, įskaitant prostatos biopsiją.
Instrumentinės studijos:
Transrektalinis prostatos ultragarsas: diferencinei diagnostikai, siekiant nustatyti ligos formą ir stadiją, o vėliau stebėti visą gydymo kursą.
Ultragarsas: prostatos dydžio ir tūrio, echostruktūros įvertinimas (cistos, akmenys, skaiduliniai-skleroziniai organo pakitimai, prostatos abscesai). Prostatos periferinėje zonoje hipoechoiškos sritys yra įtartinos dėl prostatos vėžio.
Rentgeno tyrimai: esant diagnozuotai šlapimo pūslės išėjimo angos obstrukcijai, siekiant išsiaiškinti jos priežastį ir nustatyti tolesnę gydymo taktiką.
Endoskopiniai metodai (uretroskopija, cistoskopija): atliekami pagal griežtas indikacijas diferencinės diagnostikos tikslais, padengiant plataus spektro antibiotikais.
urodinaminiai tyrimai (uroflowmetrija): šlaplės slėgio profilio nustatymas, slėgio / srauto tyrimas,
Dubens dugno raumenų cistometrija ir miografija: jei įtariama šlapimo pūslės išėjimo obstrukcija, kuri dažnai lydi lėtinį prostatitą, taip pat neurogeniniai šlapinimosi ir dubens dugno raumenų funkcijos sutrikimai.
Dubens organų MSCT ir MRT: diferencinei prostatos vėžio diagnostikai.
Indikacijos konsultacijai su specialistu: onkologo konsultacija – jei PSA didesnis nei 4 ng/ml, siekiant atmesti piktybinio prostatos susidarymą.
Diferencinė diagnostika
Diferencinė lėtinio prostatito diagnostika
Diferencinės diagnostikos tikslais reikia įvertinti tiesiosios žarnos ir aplinkinių audinių būklę (įrodymų lygis – I, rekomendacijos stiprumas – A).
Nozologijos |
Būdingi sindromai/simptomai | Diferencijavimo testas |
| Lėtinis prostatitas | Vidutinis pacientų amžius – 43 metai. Skausmas ar diskomfortas dubens srityje, trunkantis 3 mėnesius ar ilgiau. Dažniausia skausmo lokalizacija yra tarpvietė, tačiau diskomforto jausmas gali būti ir viršgaktinės, kirkšnies dubens srityse, taip pat kapšelyje, tiesiojoje žarnoje, juosmens-kryžkaulio srityje. Skausmas ejakuliacijos metu ir po jos. Šlapimo takų disfunkcija dažnai pasireiškia dirginimo simptomais, rečiau – šlapimo pūslės ištekėjimo obstrukcijos simptomais. |
PER – galite aptikti prostatos liaukos pabrinkimą ir jautrumą, o kartais ir jos išsiplėtimą bei vidurinio griovelio lygumą. Diferencinės diagnostikos tikslais reikia įvertinti tiesiosios žarnos ir aplinkinių audinių būklę. Prostatos sekrecija – nustatyti leukocitų, lecitino grūdelių, amiloidinių kūnų, Trousseau-Lallemand kūnų ir makrofagų skaičių. Atliekamas prostatos sekreto ar šlapimo, gauto po masažo, bakteriologinis tyrimas. Remiantis šių tyrimų rezultatais, nustatomas ligos pobūdis (bakterinis ar abakterinis prostatitas). Bakterinio prostatito kriterijai
Prostatos liaukos ultragarsas sergant lėtiniu prostatitu pasižymi dideliu jautrumu, bet mažu specifiškumu. Tyrimas leidžia ne tik atlikti diferencinę diagnozę, bet ir nustatyti ligos formą bei stadiją, o vėliau stebėti visą gydymo kursą. Ultragarsas leidžia įvertinti prostatos dydį ir tūrį, echostruktūrą |
| Gerybinė prostatos hiperplazija (prostatos adenoma) | Tai dažniau pastebima vyresniems nei 50 metų žmonėms. Palaipsniui didėja šlapinimasis ir lėtai didėja šlapimo susilaikymas. Padidėjęs šlapinimasis būdingas nakties metu (sergant lėtiniu prostatitu, padažnėjęs šlapinimasis dieną arba anksti ryte). | PRI - prostatos liauka neskausminga, išsiplėtusi, tankiai elastinga, centrinis griovelis išlygintas, paviršius lygus. Prostatos sekrecija – sekreto kiekis didėja, tačiau leukocitų ir lecitino grūdelių skaičius išlieka fiziologinės normos ribose. Sekrecijos reakcija yra neutrali arba šiek tiek šarminė. Ultragarsas – stebima šlapimo pūslės kaklelio deformacija. Adenoma išsikiša į šlapimo pūslės ertmę ryškiai raudonų, gumbuotų formacijų pavidalu. Prostatos liaukos kaukolės dalyje pastebimas liaukinių ląstelių dauginimasis. Adenomų struktūra yra vienalytė su taisyklingos formos tamsėjimo sritimis. Yra liaukos padidėjimas anteroposterior kryptimi. Sergant fibroadenoma, aptinkami ryškūs jungiamojo audinio aidai. |
| Prostatos vėžys | Serga vyresni nei 45 metų žmonės. Diagnozuojant lėtinį prostatitą ir prostatos vėžį, yra identiška skausmo lokalizacija. Skausmą sergant prostatos vėžiu juosmens, kryžkaulio, tarpvietės, pilvo apačioje gali sukelti ir pačioje liaukoje vykstantis procesas, ir metastazės kauluose. Dažnai atsiranda greitas visiško šlapimo susilaikymo vystymasis. Gali pasireikšti stiprus kaulų skausmas ir svorio netekimas. | IF – nustatomi atskiri kremzlinio tankio mazgai arba visos priešinės liaukos gumbuota tanki infiltracija, kuri yra ribota arba plinta į aplinkinius audinius. Prostatos liauka yra nejudri, neskausminga. PSA – daugiau nei 4, 0 ng/ml Prostatos biopsija - nustatomas piktybinių ląstelių rinkinys latakų pavidalu. Netipinėms ląstelėms būdingas hiperchromatizmas, polimorfizmas, branduolių dydžio ir formos kintamumas, mitozinės figūros. Cistoskopija – nustatomos šviesiai rausvos gumulinės masės, supančios šlapimo pūslės kaklelį žiedu (šlapimo pūslės sienelės infiltracijos rezultatas). Dažnai patinimas, gleivinės hiperemija, piktybinis epitelio ląstelių dauginimasis. Ultragarsas – prostatos asimetrija ir padidėjimas, reikšminga jos deformacija. |
Gydymas
Gydymo tikslai:
- uždegimo pašalinimas prostatos liaukoje;
- paūmėjimo simptomų (skausmo, diskomforto, šlapinimosi ir lytinės funkcijos sutrikimų) palengvinimas;
- komplikacijų prevencija ir gydymas.
Gydymo taktika
Nemedikamentinis gydymas:
Dieta Nr. 15.
Režimas: bendras.
Gydymas vaistais
Gydant lėtinį prostatitą, būtina vienu metu vartoti kelis vaistus ir metodus, kurie veikia skirtingas patogenezės dalis ir leidžia pašalinti infekcijos sukėlėją, normalizuoti prostatos kraujotaką, tinkamai nusausinti prostatos acinus, ypač periferinės zonos, būtinų hormonų lygio normalizavimas ir imuninės reakcijos. Rekomenduojami antibakteriniai vaistai, anticholinerginiai, imunomoduliatoriai, NVNU, angioprotektoriai, kraujagysles plečiantys vaistai, prostatos masažas, taip pat galima terapija alfa adrenoblokatoriais.
Kiti gydymo būdai
Kiti ambulatorinio gydymo būdai:
- transrektalinė mikrobangų hipertermija;
- fizioterapija (lazerio terapija, purvo terapija, fonoelektroforezė).
Kitų rūšių paslaugos, teikiamos stacionariai:
- transrektalinė mikrobangų hipertermija;
- fizioterapija (lazerio terapija, purvo terapija, fonoelektroforezė).
Kitų rūšių gydymas, teikiamas skubios pagalbos stadijoje: neteikiamas.
Chirurginė intervencija
Ambulatoriškai teikiamos chirurginės intervencijos: neatliekamos.
Chirurginė intervencija atliekama stacionare
Tipai:
Transuretrinis pjūvis 5, 7 ir 12 val.
Indikacijos:
atliekama ligoninėje, jei pacientas serga prostatos fibroze ir klinikine šlapimo pūslės išėjimo obstrukcija.
Tipai:
Transuretrinė rezekcija
Indikacijos:
Vartojimas nuo akmeninio prostatito (ypač kai akmenys yra lokalizuoti ir jų negalima konservatyviai gydyti centrinėje, trumpalaikėje ir periuretrinėje zonose).
Tipai:
Spermatozinio tuberkulio rezekcija.
Indikacijos:
su sėklinio tuberkulio skleroze, kartu su prostatos ejakuliacijos ir šalinimo latakų okliuzija.
Prevencinės priemonės:
- atsisakyti blogų įpročių;
- žalingų poveikių (šalčio, fizinio neveiklumo, užsitęsusio seksualinio susilaikymo ir kt. ) pašalinimas;
- dieta;
- SPA gydymas;
- seksualinio gyvenimo normalizavimas.
Tolesnis valdymas:
- urologo stebėjimas 4 kartus per metus;
- Prostatos ir liekamojo šlapimo šlapimo pūslėje ultragarsas, DRE, IPSS, prostatos sekrecija 4 kartus per metus
Protokole aprašytų diagnostikos ir gydymo metodų gydymo efektyvumo ir saugumo rodikliai:
- būdingų nusiskundimų nebuvimas arba sumažėjimas (skausmas ar diskomfortas dubens, tarpvietės, supragaktos srityje, dubens kirkšnies srityse, kapšelyje, tiesiojoje žarnoje);
- prostatos patinimo ir jautrumo sumažėjimas arba nebuvimas pagal DRE rezultatus;
- prostatos sekrecijos uždegiminių rodiklių mažinimas;
- prostatos patinimo ir dydžio sumažinimas ultragarsu.